Effekte der Sozialversicherungsreform für die Gesundheitspolitik

Am 13. Dezember 2018 beschloss der Nationalrat in seiner letzten Sitzung vor der Winterpause die Strukturreform der Sozialversicherungen. Hauptziele dieser Reform, deren Maßnahmen im neuen Sozialversicherungs-Organisationsgesetz fixiert wurden, sind insbesondere Effizienzsteigerungen, Einsparungen, bessere Versorgungsleistungen sowie eine Harmonisierung der Leistungen für die PatientInnen. Der Blogbeitrag vom 29. November 2018 hat die zentralen Governance-Herausforderungen der österreichischen Gesundheitspolitik skizziert. Vor diesem Hintergrund diskutiert der aktuelle Beitrag nun, inwiefern die zentralen Reformmaßnahmen diese Governance-Herausforderungen adressieren.

Zentrale Maßnahmen

Die Krankenversicherung bildet auch nach der Reform neben der Pensions- und Unfallversicherung die dritte Säule der Österreichischen Sozialversicherung. Die Pensionsversicherungsanstalt (PV) und die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA) bleiben weiterhin bestehen. Die AUVA muss jedoch eine Reihe von Sparauflagen zu erfüllen und wird zukünftig nicht mehr für UnternehmerInnen zuständig sein.

Das bisher sehr breite Akteursspektrum in der Gesundheitspolitik wird durch die Strukturreform reduziert. Statt 21 Sozialversicherungsträgern wird es zukünftig nur noch fünf geben. Insbesondere drei Maßnahmen, die ab 1. April 2019 eingeleitet werden, sind hierbei zentral: Die neun Gebietskrankenkassen werden zu einer Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) zusammengeführt. Bauern und Unternehmer werden in einer neuen Sozialversicherungsanstalt der Selbstständigen (SVS) gemeinsam vertreten sein. Weiters wird die Versicherungsanstalt für den öffentlichen Dienst, Eisenbahn und Bergbau (BVAEB) durch Zusammenlegung neu geschaffen. Durch Änderungen auf der Personal- und Strukturebene der Kassen soll zudem die Anzahl der Kassenfunktionäre und der Verwaltungsgremien deutlich reduziert und somit erhebliche Kosteneinsparungen erzielt werden.

Auch die Prinzipien der Pflichtversicherung, Solidarität und Selbstverwaltung bleiben mit der neuen Reform erhalten. Als Selbstverwaltungsorgan löst ein neu zu schaffender Dachverband der Sozialversicherungen den bisherigen Hauptverband ab. Er soll weniger FunktionärInnen umfassen und fortan vor allem eine koordinierende Aufgabe für die Sozialversicherungen übernehmen. Darüber hinaus wird der Einfluss der UnternehmerInnen- bzw. ArbeitgebervertreterInnen gegenüber den ArbeitnehmerertreterInnen in diesem Gremium gestärkt. Zudem werden die Aufsichtsrechte des Bundesministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz (BMASGK) und des Bundesministeriums für Finanzen im Dachverband ausgeweitet.

Herausforderungen

Da es sich insbesondere um eine Strukturreform der Kassen handelt, stehen vor allem strukturelle Veränderungen im Verwaltungsbereich, Einsparungen und eine österreichweite Vereinheitlichung der Kassenleistungen im Vordergrund. Positive Effekte für die Governance-Strukturen und zentralen Herausforderungen der österreichischen Gesundheitspolitik sind nur bedingt zu erwarten: So bleiben die hohen Koordinationserfordernisse sowohl auf Bundes- oder Bundesländerebene als auch zwischen Bund, Bundesländern und Krankenkassen weiterhin bestehen. Gerade die komplexe Verteilung von Kompetenzen, Finanzierungsstrukturen und Versorgungsstrukturen zwischen Bund, Bundesländern und Krankenkassen wird auch weiterhin eine zentrale Herausforderung in der österreichischen Gesundheitspolitik darstellen. Die einheitliche Beitragseinhebung durch die neue ÖGK sowie die bis 2021 geplante Leistungsharmonisierung könnten zur Vereinheitlichung der Versorgungsleistungen in Österreich beitragen. Ob auf diese Weise auch Verbesserungen in den Problembereichen ambulante Versorgung, Gesundheitsförderung und Prävention sowie der Ausgleich regionaler, sozialer oder einkommensbezogener Unterschiede bei der Versorgung und/oder Inanspruchnahme von Leistungen erzielt werden, bleibt allerdings abzuwarten.

Gesundheitspolitik in Österreich

Anlässlich der geplanten Strukturreform der Sozialversicherungen, die Mitte Dezember verabschiedet werden soll, erfolgte im Sozialausschuss am 14. November 2018 ein ExpertInnenhearing, das sich auch mit den Auswirkungen auf die soziale Krankenversicherung befasste. Vor diesem Hintergrund lohnt sich ein Blick auf die Charakteristika, Akteure und Governance-Strukturen der aktuellen österreichischen Gesundheitspolitik (siehe Tabelle).

Neben der Pensions- und der Unfallversicherung stellt die Krankenversicherung die dritte Säule der Österreichischen Sozialversicherung dar. Die soziale Krankenversicherung basiert auf den Prinzipien der Pflichtversicherung, Solidarität und Selbstverwaltung. Unabhängig von Einkommen, Alter, Geschlecht, Beitragshöhe und gesundheitlichen Risiken werden für alle BürgerInnen Versorgungsleistungen bereitgestellt. Daher hatten im Jahr 2017 99,9 Prozent der Bevölkerung durch die Krankenversicherung Zugang zum österreichischen Gesundheitssystem.

Akteure

Vielfältige Akteure beteiligen sich an der Gestaltung der österreichischen Gesundheitspolitik. Auf nationaler Ebene sind der Nationalrat und die Bundesregierung – insbesondere das Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz (BMASGK) – in die Politikgestaltung involviert. Die Gesundheitsverwaltung erfüllt auf administrativer Ebene die Tätigkeiten des Bundesministeriums. Analog dazu interagieren in den Bundesländern die Landesregierungen und zuständigen Landesräte mit den Landtagen und werden ebenfalls durch die Organe der Gesundheitsverwaltungen auf Länderebene in der Umsetzung unterstützt. Auf der Seite der Interessenvertretungen haben sich neben den Sozialpartnern die beruflichen Interessenvertretungen der Angehörigen von Gesundheitsberufen, wie die Ärztekammer, als sehr einflussreich erwiesen. Weiters stellt der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger als Selbstverwaltungsorgan, das Verwaltungsaufgaben übernimmt und aus Vertretern der unmittelbar betroffenen Personengruppen gebildet wird, einen maßgeblichen Akteur der österreichischen Gesundheitspolitik dar.

Governance-Strukturen

Die föderale Struktur des österreichischen Staates prägt die Verteilung von Kompetenzen, Finanzierung und Versorgungsstrukturen des österreichischen Gesundheitssystems. Grundsätzlich fallen nahezu alle Bereiche des Gesundheitswesens in die Kompetenz des Bundes, die Aufgaben werden jedoch teilweise im Rahmen der mittelbaren Bundesverwaltung von den Bundesländern übernommen. Im stationären Bereich, beispielsweise bei den Krankenanstalten, sowie bei Prävention und Pflege legt der Bund lediglich die Grundsätze fest. Die Ausführung und Vollziehung dieser Grundsätze obliegen den einzelnen Bundesländern. Außerdem übernehmen die Krankenversicherungen Leistungen des Bundes, indem sie für ambulante Leistungen durch Haus- und Fachärzte und andere Gesundheitsberufe verantwortlich zeichnen.

 

Tabelle – Muster der österreichischen Gesundheitspolitik

 

Durch die komplexe Kompetenzverteilung entsteht ein hoher Koordinationsbedarf sowohl auf Bundes- und Länderebene als auch zwischen diesen Ebenen. Seit den 1990er Jahren versuchten verschiedene Reformen die Koordinierung der Akteure zu verbessern, die Kompetenzen zusammenzuführen und Finanzierungsströme neu zu ordnen. Insbesondere durch die Gesundheitsreform im Jahr 2005 sollten eine verbesserte Steuerung, Effizienz und Abstimmung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung erfolgen. Zentrales Ergebnis war die Schaffung der Bundesgesundheitsagentur (BGA) und von neun Ländergesundheitsplattformen. Diese Einrichtungen koordinieren die unterschiedlichen Akteure auf Bundes- und Landerebene und dienen der sektor- und regionenübergreifenden Planung, Steuerung sowie Finanzierung.

Herausforderungen

Neben den komplexen Akteurs- und Governance-Strukturen bestehen zahlreiche weitere Herausforderungen. Zum einen wird die zukünftige Gesundheitspolitik durch die stetig zunehmende Lebenserwartung, veränderte Lebensstile oder die Zunahme von Umwelteinflüssen herausgefordert. Zum anderen bedarf es, um die Gesundheit aller in Österreich lebenden Personen zu fördern, umfassender Bemühungen in den Bereichen ambulante Versorgung, Gesundheitsförderung und Prävention. Weiters bestehen erhebliche Unterschiede in der Versorgungssituation zwischen städtischen und ländlichen Regionen sowie soziale und einkommensbezogene Ungleichheiten bei der Inanspruchnahme von Leistungen.

Die derzeit geplante Strukturreform soll mit dem 01. Jänner 2019 in Kraft treten und ab 2020 umgesetzt werden. Sie zielt insbesondere auf Einsparungen im Verwaltungsbereich und eine österreichweite Vereinheitlichung der Kassenleistungen ab. Inwiefern diese Reform die dargestellten Herausforderungen hinsichtlich der Akteure, Governance-Strukturen und Problembereiche adressiert, wird ein Blogbeitrag im Jänner thematisieren.

Österreich als „Vorreiter“ in der Klimapolitik?

Nicht nur der überdurchschnittlich warme Sommer in Österreich, sondern auch der kürzlich veröffentlichte Special Report on Global Warming of 1.5° des Weltklimabeirats (International Panel on Climate Change, IPCC) hat das Thema Klimaschutz wieder auf die öffentliche Agenda gesetzt. Vor diesem Hintergrund wurden im Rahmen einer Sondersitzung zur österreichischen Klimaschutzpolitik am 18. Oktober 2018 die Klimaschutzaktivitäten der aktuellen Bundesregierung im Nationalrat diskutiert.

Österreich galt lange Zeit – in Europa, aber auch weltweit – als Vorreiter in Sachen Umweltschutz, insbesondere in den Bereichen Wasser- und Luftreinhaltung. Auch hinsichtlich des Klimaschutzes nahm Österreich, insbesondere durch die frühe Unterzeichnung von internationalen Klimaabkommen und aufgrund seines vergleichsweise hohen Anteils an erneuerbaren Energien im Energiemix eine Vorreiterrolle ein. Diese klimaschutzpolitische Vorreiterrolle wird bis heute gerne von österreichischen PolitikerInnen, die der Regierung angehören, betont.

Österreich immer noch „Vorreiter“ in Sachen Klimaschutz?

Dass Österreich diese Vorreiterrolle, insbesondere hinsichtlich der Emission von Treibhausgasen, jedoch eingebüßt hat, zeigt ein Blick auf die Erreichung der Klimaschutzziele: Im Rahmen des internationalen Kyoto-Protokolls haben sich die teilnehmenden Industrieländer darauf verpflichtet, ihren jährlichen Treibhausgasausstoß zwischen 2008 und 2012 um durchschnittlich 5,2 Prozent gegenüber dem Stand von 1990 zu reduzieren. Die durch das Kyoto-Protokoll vorgesehene Reduktion von Österreichs Treibhausgasemissionen um 13 Prozent bis 2012 (siehe graue Linie in der Grafik) wurde nicht erreicht. Sie konnte nur durch den Zukauf von Emissionsrechten in der Höhe von 500 Millionen Euro erreicht werden.

Datenquellen: Umweltbundesamt 2007, 2009, 2010, 2011, 2018; Grafik: Andrea Tony HERMANN

Auch in den Jahren danach zeigt sich ein ähnliches Bild: Insgesamt ließ sich für Österreich bis 2014 zwar ein rückläufiger Emissionstrend beobachten, dieser hat sich aber in den letzten Jahren wieder umgekehrt (siehe blaue Linie in der Grafik). Sowohl im Jahr 2015 als auch 2016 verzeichnet Österreich einen Anstieg der Treibhausgasemissionen. Die Daten das Umweltbundesamtes zeigen, dass im Jahr 2015 78,9 Tonnen Treibhausgase emittiert wurden. Im Vergleich zum Kyoto-Referenzjahr 1990 (siehe orange Linie in der Grafik) bedeutet dies eine Steigerung von 1,0 Prozent (rund 0,8 Millionen Tonnen). Im Jahr 2016 wurden sogar insgesamt 79,7 Millionen Tonnen Treibhausgase in Österreich ausgestoßen. Im Vergleich zum Vorjahr 2015 stieg die Emission damit nochmals um 1,2 Prozent (rund 1,0 Millionen Tonnen).

Umfassende Anstrengungen nötig

Die zweite Verpflichtungsrunde des Kyoto-Protokolls von 2012 bis 2020 sieht eine weitere Reduktion der Treibhausgase in allen Unterzeichnerstaaten von rund 18 Prozent vor. Darüber hinaus ist im neuen EU Klima- und Energiepaket 2030 ein EU-weites Reduktionsziel von 40 Prozent gegenüber dem Jahr 1990 geplant. Da Österreich bereits die Ziele bis 2012 nicht aus eigener Kraft sondern nur durch Zukauf erreichen konnte, erfordern diese neuen Vorgaben weitreichendere Anstrengungen. Nationale Treibhausgasemissionen sind insbesondere von Konjunkturzyklen, Handelsbilanzen und Witterungsverhältnissen in einem Land abhängig. Nichtsdestotrotz spielen insbesondere umfassende, kohärente klimaschutzpolitische Maßnahmen und Grenzwerte sowie deren Einhaltung eine zentrale Rolle für eine ökonomisch und ökologisch nachhaltige Klimaschutzpolitik. Dies gilt vor allem für die zentralen Sektoren Energie und Industrie, Verkehr, Landwirtschaft und Gebäude, die besonders für den Ausstoß von Treibhausgasen verantwortlich sind. Bereits seit langem fordern nationale und internationale KlimaforscherInnen solche strikte Vorgaben und umfassende Maßnahmenpakete ein, um die Erderwärmung auf ein noch beherrschbares Maß zu begrenzen.